Morbus Parkinson

In Deutschland leben etwa 300 000 Menschen mit einem Morbus Parkinson. Da zunehmendes Alter der größte Risikofaktor für die Entwicklung eines Parkinson-Syndroms ist, ist in den kommenden Jahren wegen der zunehmenden Lebenserwartung auch mit einer Zunahme von Parkinson-Erkrankungen zu rechnen. Männer haben ein leicht erhöhtes Risiko im Vergleich zu Frauen. Raucher und Personen mit hohem Kaffeekonsum erkranken etwas seltener.

5-10% der Parkinson-Erkrankungen haben genetische Ursachen, darüber hinaus werden aber sowohl eine genetische Prädisposition wie auch Umweltfaktoren diskutiert. Verwandte ersten Grades haben ein gegenüber der Alterswahrscheinlichkeit verdoppeltes Risiko.

Diagnosekriterien:
Zwingend muss eine Bradykinese (Verlangsamung von repetetiven Bewegungen) vorliegen.
Außerdem muss ein weiteres Kardinalsymptom vorliegen:
Rigor: passive Bewegungen der Extremitäten führen häufig zu einem Zahnradphänomen
Tremor: ein Zittern fällt vielen Patienten als erstes Symptom auf und ist bei etwa 50% der PAtienten zu Beginn vorhanden, 15% der Patienten werden aber auch bei langjährigem Verlauf nicht zittern.
posturale Instabilität: es kommt im Spätstadium der Erkrankung häufig zu einer Standunsicherheit mit Fallneigung vor allem nach hinten.

Unterstützende Kriterien:
Einseitiger Beginn: häufig als vermindertes Mitpendeln eines Arms beim Gehen
Positive Reaktion auf Levodopa:
Störung des Geruchssinns: diese geht den motorische Symptomen häufig um Jahre voraus
Störungen des Traumschlafs: könne Erstsymptome sein (z.B. um sich schlagen, Sprechen im Schlaf), sind aber nicht spezifisch
Mikrographie: ein weiteres Frühsymptom ist die Verkleinerung der Schrift

• essentieller Tremor: nicht jeder der zittert leidet uter einem Parkinson-Syndrom, im Gegensatz zum vorwiegenden Haltezittern bei essentiellem Tremor zittern Parkinson-Patienten in der Regel stärker in Ruhe z.B. bei aufliegender Hand
• atypische Parkinson-Syndrome zeichnen sich durch zusätzliche Symptome wie z.B. Blicklähmungen oder früh im Erkrankungsverlauf auftretende Halluzinationen aus
• sekundäre Parkinson-Syndrome kommen z.B. medikamenteninduziert unter Therapie mit Neuroleptika vor.
• Normaldruckhydrocephalus: eine Störung des Liquorflusses kann eine ähnliche Gangstörung in Verbindung mit Entwicklung einer Demenz und Inkontinenz hervorrufen

• I: einseitige Manifestation, keine oder nur geringe funktionelle Beeinträchtigung
• II: beidseitige Manifestation ohne Gleichgewichtsstörungen
• III: leichte Behinderung mit posturaler Instabilität
• IV: schwere Behinderung mit stark beeinträchtigenden Symptomen, Hilfe in Alltag nötig
• V: Pflegebedürftigkeit, in der Regel rollstuhlabhangig

Äquivalenztyp: alle Kardinalsymptome sind vorhanden
Rigor-Akinese-Typ: die Verlangsamung von Bewegungsabläufen steht im Vordergrund
Tremor-Dominanz-Typ: die Erkrankung wird durch das Zittern dominiert, prognostisch ist der Verlauf zwar langsamer, leider spricht der Tremor aber häufig nicht so gut auf Medikamente an

Im Laufe der Erkrankung kommt es häufig zu Störungen des autonomen Nervensystems:
- kardiovaskulären Störungen: z.B. orthostatische Hypotension
- gastrointestinalen Störungen: Schluckstörungen, Verstopfung, ...
- urogenitalen Störungen: Inkontinenz, Impotenz
- Störung der Schweißproduktion + Talgproduktion

Außerdem kommt er im Verlauf häufig zu psychischen Auffälligkeiten:
In einer Querschnittsuntersuchung bei 1331 Patienten (Riedel et. al 2008) bestand eine Demenz bei 41%, eine Depression bei 38% und eine Psychose bei 20% der Parkinson-Patienten.

Parkinson ist vor allem eine klinische Diagnose, die sich in den meisten Fällen durch die Anamnese und den neurologischen Untersuchungsbefund stellen lässt. Häufig werden dabei auch Skalen wie der UPDRS eingesetzt.
Im L-Dopa-Test werden motorische Symptome vor und 30 Minuten nach Gabe von 300mg L-Dopa beurteilt.
Bei klinischem Verdacht erfolgt in der Regel eine zerebrale Bildgebung mittels CCT oder MRT des Schädels, um mögliche klinisch nicht entdeckte Differntialdiagnosen auszuschließen.
Noch nicht als Standard eingesetzt wird die transkranielle Duplexuntersuchung der Substantia nigra.
SPECT-Untersuchungen werden ebenfalls nicht routinemäßig, sondern nur in einzelnen differentialdiagnostisch schwer einzustufenden Fällen eingesetzt.

• L-Dopa: L-Dopa ist die chemische Vorstufe des körpereigenen Dopamin, um einem Abbau bereits im Blut zumindest in relevantem Umfang zu verhindern, werden L-Dopa-Präparaten Decaboxylasehemmer (Benserazid oder Carbidopa) zugesetzt. Auch die zusätzliche Gabe von COMT-Hemmern kann den peripheren und zentralen L-Dopa-Abbau verhindern. Neben Tabletten mit kurzer Halbwertszeit gibt es Retardkapseln, schnell wirksame lösliche Formen sowie zur Behandlung komplizierter Spätverläufe auch die Möglichkeit einer Gabe über eine duodenale Sonde
• Dopaminagonisten: diese Substanzen haben eine dem Dopamin ähnliche Wirkung an den Rezeptoren, zeigen aber eine unterschiedliche Affinität zu den Rezeptorsubtypen, was Unterschiede in Wirksamkeit und Nebenwirkungsprofil bedingt. Vor allem wegen der im Vergleicht zu L-Dopa kontinuierlicheren Rezeptorstimulation werden diese Substanzen vor allem bei jüngeren Patienten primär eingesetzt. Nebenwirkungen treten allerdings häufiger auf, weswegen multimorbide ältere Patienten häufig gleich mit L-Dopa behandelt werden.
• COMT-Hemmer: mit Entacapon und Tolcapon stehen zwei Substanzen zur Verfügung, die den L-Dopa-Abbau hemmen und somit den Spiegel "glätten" können. Der Einsatz wird beim wearing-off (starke Wirkschankungen in Abhängigkeit von L-Dopa-Einnahme) empfohlen, wobei eine Therapie mit Tolcapon an stenge Anflagen mit regelmäßigen Leberwert-Kontrollen (alle 2 Wochen im ersten Behandlungsjahr) geknüpft ist. Entacapon ist auch als Fixkombination mit Levodopa erhältlich
• MAO-B-Hemmer: Seligelin und Rasagilin hemmen den Abbau von Dopamin an der Synapse und sorgen somit für eine bessere Ausnutzung von Dopamin am Rezeptor. Reiz dieser Medikamantengruppe ist ein leichter, aber nachweisbarer Effekt auf den Krankheitsverlauf. Der symptomatische Effekt ist zwar gering, es kommt aber zu weniger On-Off-Fluktuationen. Rasagilin zeigt im Vergleich zu Seligelin eine bessere Verträglichkeit, wegen einer irreversiblen Hemmung der MAO-B baut sich sein Effekt allerdings nur sehr langsam innerhalb von etwa 4 Monaten auf.
• Amantadin: die symptomatische Wirkung ist zwar begrenzt, positiv wirkt die Substanz aber auf Dyskinesien sowie auch gegen eine verstärkte Tagesmüdigkeit
• Budipin: da bei einigen Patienten schwerwiegende Herzrhythmusstörungen aufgetreten sind ist die Verschreibung dieser Substanz an strenge Auflagen (EKG-Kontrollen, Kontraindizierte Komedikation) geknüpft. Vor allem bei schwerwiegendem Tremor kommt der Einsatz jedoch in Frage.

Nach zwei negativen Doppelblindstudien wurden 2003 Transplatationen in den USA als momentan ungeeignete Methode zur Behandlung von Parkinson-Patienten deklariert.
Zur Zeit laufen Studien zur Implantation von Speraminen.
Von unumstrittenem Nutzen hingegen ist die tiefe Hirnstimulation des Nucleus subthalamicus. Momentan wird diese Methode bei medikamentös nicht ausreichend zu beeinflussenden Patienten eingesetzt. Welche Patienten evtl. auch von einer frühen Operation profitieren würden ist zur Zeit noch strittig.